Dans les pays d'endémie, la promotion des moustiquaires imprégnées de clofenpyr (CFP) et de pipéronyl butoxyde (PBO) est encouragée afin d'améliorer la lutte contre le paludisme transmis par les moustiques résistants aux pyréthroïdes. Le CFP est un proinsecticide qui nécessite l'activation par la monooxygénase du cytochrome P450 (P450) du moustique. Le PBO, quant à lui, renforce l'efficacité des pyréthroïdes en inhibant l'action de ces enzymes chez les moustiques résistants. Par conséquent, l'inhibition de la P450 par le PBO peut réduire l'efficacité des moustiquaires imprégnées de CFP lorsqu'elles sont utilisées dans le même logement que des moustiquaires imprégnées de PBO.
Deux essais expérimentaux en milieu clos ont été menés afin d'évaluer deux types différents de moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de clopidogrel (Interceptor® G2, PermaNet® Dual), seules et en association avec une moustiquaire imprégnée de pyréthroïdes et de pyréthroïdes (DuraNet® Plus, PermaNet® 3.0). Les implications entomologiques de l'utilisation ont été étudiées, notamment la résistance aux pyréthroïdes des populations de vecteurs dans le sud du Bénin. Dans les deux études, tous les types de moustiquaires ont été testés en simple et double maillage. Des bioessais ont également été réalisés pour évaluer la résistance aux médicaments des populations de vecteurs dans les huttes et pour étudier l'interaction entre le clopidogrel et le pyréthroïde.
La population de vecteurs était sensible au CFP mais présentait une forte résistance aux pyréthroïdes. Cette résistance a été surmontée par une pré-exposition au PBO. La mortalité des vecteurs était significativement réduite dans les huttes utilisant une combinaison de moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP et de pyréthroïdes et de PBO, comparativement aux huttes utilisant deux moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP (74 % pour Interceptor® G2 contre 85 %, PermaNet® Dual 57 % contre 83 %, p < 0,001). La pré-exposition au PBO a réduit la toxicité du CFP lors des bioessais en flacon, suggérant que cet effet pourrait être dû en partie à un antagonisme entre le CFP et le PBO. La mortalité des vecteurs était plus élevée dans les huttes utilisant des combinaisons de moustiquaires contenant des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP, comparativement aux huttes n'utilisant pas de telles moustiquaires, et même lorsque les moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP étaient utilisées seules (deux moustiquaires). L'utilisation conjointe de ces moustiquaires induit la mortalité la plus élevée (83-85 %).
Cette étude a montré que l'efficacité des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP était réduite lorsqu'elles étaient utilisées en combinaison avec des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de PBO, comparativement à leur utilisation seule. En revanche, l'efficacité des combinaisons de moustiquaires contenant des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP était supérieure. Ces résultats suggèrent que, dans des situations similaires, privilégier la distribution de réseaux de moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP par rapport à d'autres types de réseaux permettrait d'optimiser la lutte antivectorielle.
Les moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) contenant des pyréthroïdes sont devenues le pilier de la lutte contre le paludisme au cours des deux dernières décennies. Depuis 2004, environ 2,5 milliards de moustiquaires imprégnées d'insecticide ont été distribuées en Afrique subsaharienne [1], ce qui a permis d'augmenter la proportion de la population dormant sous ces moustiquaires de 4 % à 47 % [2]. L'impact de cette mesure a été considérable. On estime qu'environ 2 milliards de cas de paludisme et 6,2 millions de décès ont été évités dans le monde entre 2000 et 2021, et des analyses de modélisation suggèrent que les moustiquaires imprégnées d'insecticide ont largement contribué à ce résultat [2, 3]. Cependant, ces progrès ont un coût : l'accélération de l'apparition de résistances aux pyréthroïdes chez les vecteurs du paludisme. Bien que les moustiquaires imprégnées d'insecticide pyréthroïde puissent encore offrir une protection individuelle contre le paludisme dans les zones où les vecteurs présentent une résistance aux pyréthroïdes [4], des études de modélisation prévoient qu'à des niveaux de résistance plus élevés, leur impact épidémiologique sera réduit [5]. La résistance aux pyréthroïdes constitue donc l'une des menaces les plus importantes pour les progrès durables dans la lutte contre le paludisme.
Ces dernières années, une nouvelle génération de moustiquaires imprégnées d'insecticide, associant des pyréthroïdes à une seconde substance chimique, a été mise au point afin d'améliorer la lutte contre le paludisme transmis par les moustiques résistants aux pyréthroïdes. La première de ces nouvelles moustiquaires contient du pipéronyl butoxyde (PBO), un synergiste qui potentialise l'action des pyréthroïdes en neutralisant les enzymes de détoxification associées à la résistance à ces derniers, notamment l'efficacité des monooxygénases du cytochrome P450 (P450) [6]. Des moustiquaires imprégnées de fluprone (CFP), un insecticide azolé dont le nouveau mécanisme d'action cible la respiration cellulaire, sont également disponibles depuis peu. Suite à la démonstration d'un impact entomologique amélioré lors d'essais pilotes en huttes [7, 8], une série d'essais contrôlés randomisés en grappes (ECR) ont été menés afin d'évaluer les bénéfices pour la santé publique de ces moustiquaires par rapport aux moustiquaires imprégnées d'insecticide à base de pyréthroïdes seuls et de fournir les données nécessaires à l'élaboration de recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) [9]. S’appuyant sur des données probantes démontrant l’amélioration de l’impact épidémiologique issues d’essais contrôlés randomisés menés en Ouganda [11] et en Tanzanie [12], l’OMS a approuvé l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide à base de pyréthroïdes et de PBO [10]. L’efficacité de la moustiquaire imprégnée de pyréthroïdes et de CFP a également été récemment démontrée, suite à des essais contrôlés randomisés menés en parallèle au Bénin [13] et en Tanzanie [14], qui ont montré que le prototype de moustiquaire (Interceptor® G2) réduisait l’incidence du paludisme infantile de 46 % et 44 %, respectivement. [10].
Suite aux efforts renouvelés du Fonds mondial et d'autres grands donateurs de la lutte contre le paludisme pour combattre la résistance aux insecticides en accélérant l'introduction de nouvelles moustiquaires [15], les moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes (PBO et CFP) sont déjà utilisées dans les zones endémiques. Elles remplacent les insecticides traditionnels. Entre 2019 et 2022, la part des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes (PBO) fournies à l'Afrique subsaharienne est passée de 8 % à 51 % [1], tandis que les moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes (PBO), y compris les moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes (CFP), « à double action », devraient représenter 56 % des livraisons. Elles devraient arriver sur le marché africain d'ici 2025 [16]. L'efficacité des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes (PBO et CFP) étant de plus en plus démontrée, leur disponibilité devrait s'accroître dans les années à venir. Il est donc de plus en plus nécessaire de combler les lacunes en matière d'information concernant l'utilisation optimale des moustiquaires imprégnées d'insecticide de nouvelle génération afin d'obtenir un effet maximal lors de leur déploiement à grande échelle.
Face à la prolifération simultanée des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes CFP et PBO, le Programme national de lutte contre le paludisme (PNLP) s'est fixé une question de recherche opérationnelle : l'efficacité des moustiquaires imprégnées de PBO sera-t-elle réduite ? Cette préoccupation s'explique par le fait que le PBO agit en inhibant les enzymes P450 du moustique [6], tandis que le CFP est un proinsecticide qui nécessite une activation par les P450 [17]. Par conséquent, l'hypothèse est que, lorsque des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP sont utilisées simultanément dans un même logement, l'effet inhibiteur du PBO sur les P450 pourrait réduire l'efficacité des moustiquaires imprégnées de pyréthroïdes et de CFP. Plusieurs études en laboratoire ont montré qu'une pré-exposition au PBO réduit la toxicité aiguë du CFP pour les moustiques vecteurs lors de bioessais d'exposition directe [18, 19, 20, 21, 22]. Cependant, lors d'études comparatives sur le terrain, les interactions entre ces substances chimiques seront plus complexes. Des études non publiées ont examiné les effets de l'utilisation conjointe de différents types de moustiquaires imprégnées d'insecticide. Ainsi, des études de terrain évaluant l'impact de l'utilisation combinée de moustiquaires imprégnées d'insecticide (pyréthroïdes-CFP et pyréthroïdes-PBO) au sein d'un même ménage permettront de déterminer si un antagonisme potentiel entre ces types de moustiquaires pose un problème opérationnel et d'identifier la meilleure stratégie de déploiement pour ses régions uniformément réparties.
Date de publication : 21 septembre 2023