Accès àinsecticideL’utilisation de moustiquaires imprégnées et la mise en œuvre de la pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet rémanent (PIR) au niveau des ménages ont contribué à une réduction significative de la prévalence du paludisme déclarée par les femmes en âge de procréer au Ghana. Ce constat souligne la nécessité d’une stratégie globale de lutte contre le paludisme pour contribuer à son élimination au Ghana.
Les données de cette étude proviennent de l'Enquête ghanéenne sur les indicateurs du paludisme (GMIS). La GMIS est une enquête représentative à l'échelle nationale menée par le Service statistique du Ghana d'octobre à décembre 2016. Dans cette étude, seules les femmes en âge de procréer (15-49 ans) ont participé à l'enquête. Les femmes pour lesquelles toutes les données étaient disponibles ont été incluses dans l'analyse.
Pour l'étude de 2016, le MIS du Ghana a utilisé une méthode d'échantillonnage en grappes à plusieurs degrés, couvrant l'ensemble des 10 régions du pays. Le Ghana est divisé en 20 classes (10 régions et type de résidence : urbaine/rurale). Une grappe est définie comme une zone de recensement (ZR) comprenant environ 300 à 500 ménages. Lors de la première étape d'échantillonnage, des grappes sont sélectionnées pour chaque strate avec une probabilité proportionnelle à leur taille. Au total, 200 grappes ont été sélectionnées. Lors de la deuxième étape, un nombre fixe de 30 ménages a été sélectionné aléatoirement, sans remise, dans chaque grappe. Dans la mesure du possible, des femmes âgées de 15 à 49 ans ont été interrogées dans chaque ménage [8]. L'enquête initiale a permis d'interroger 5 150 femmes. Cependant, en raison de la non-réponse à certaines variables, 4 861 femmes ont été incluses dans cette étude, soit 94,4 % des femmes de l'échantillon. Les données comprennent des informations sur le logement, les ménages, les caractéristiques des femmes, la prévention du paludisme et les connaissances sur cette maladie. Les données ont été recueillies au moyen d’un système d’entrevue personnelle assistée par ordinateur (CAPI) sur tablettes et de questionnaires papier. Les gestionnaires de données utilisent le système de traitement des recensements et des enquêtes (CSPro) pour éditer et gérer les données.
Le critère d'évaluation principal de cette étude était la prévalence du paludisme autodéclarée chez les femmes en âge de procréer (15-49 ans), c'est-à-dire celles ayant déclaré avoir eu au moins un épisode de paludisme au cours des 12 mois précédant l'étude. Autrement dit, la prévalence du paludisme autodéclarée chez les femmes âgées de 15 à 49 ans a été utilisée comme indicateur indirect de la positivité réelle aux tests de diagnostic rapide (TDR) ou à la microscopie, car ces tests n'étaient pas disponibles pour les femmes au moment de l'étude.
Les interventions comprenaient l'accès des ménages aux moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) et l'utilisation de la pulvérisation intradomiciliaire d'insecticide (PPI) au cours des 12 mois précédant l'enquête. Les familles ayant bénéficié des deux interventions ont été considérées comme unies. Les ménages ayant accès aux moustiquaires imprégnées d'insecticide étaient définis comme ceux où vivaient les femmes et qui possédaient au moins une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Les ménages ayant bénéficié de la PPI étaient définis comme ceux où vivaient les femmes et qui avaient reçu un traitement insecticide au cours des 12 mois précédant l'enquête auprès des femmes.
L'étude a examiné deux grandes catégories de variables confondantes : les caractéristiques familiales et les caractéristiques individuelles. Les caractéristiques du ménage incluent : la région, le type de résidence (rurale ou urbaine), le sexe du chef de ménage, la taille du ménage, la consommation d'électricité, le type de combustible de cuisson (solide ou non solide), les matériaux du sol principal, des murs principaux et de la toiture, la source d'eau potable (améliorée ou non), le type de toilettes (améliorées ou non) et la catégorie de richesse du ménage (pauvre, moyenne et riche). Les catégories de caractéristiques du ménage ont été recodées conformément aux normes de déclaration des EDS dans les rapports de l'Enquête démographique et de santé du Ghana (EDSG) de 2016 et de 2014 [8, 9]. Les caractéristiques personnelles prises en compte incluaient l'âge actuel de la femme, son niveau d'études le plus élevé, son statut de grossesse au moment de l'entretien, sa couverture d'assurance maladie, sa religion, des informations sur son exposition au paludisme au cours des six mois précédant l'entretien et son niveau de connaissances sur le paludisme. Cinq questions ont été utilisées pour évaluer les connaissances des femmes, portant notamment sur les causes, les symptômes, les méthodes de prévention et de traitement du paludisme, ainsi que sur la prise en charge de cette maladie par le système national d'assurance maladie du Ghana (NHIS). Les femmes ayant obtenu un score de 0 à 2 ont été considérées comme ayant de faibles connaissances, celles ayant obtenu un score de 3 ou 4 comme ayant des connaissances moyennes, et celles ayant obtenu un score de 5 comme ayant une connaissance complète du paludisme. La littérature scientifique a établi des liens entre différentes variables individuelles et l'accès aux moustiquaires imprégnées d'insecticide, à la pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides (PPI) ou à la prévalence du paludisme.
Les caractéristiques sociodémographiques des femmes ont été résumées à l'aide de fréquences et de pourcentages pour les variables catégorielles, et de moyennes et d'écarts types pour les variables continues. Ces caractéristiques ont été regroupées selon le statut d'intervention afin d'examiner les déséquilibres potentiels et la structure démographique susceptibles d'indiquer un biais de confusion. Des cartes de contours ont permis de décrire la prévalence du paludisme autodéclarée chez les femmes et la couverture des deux interventions selon la situation géographique. Le test du χ² de Scott-Rao, qui tient compte des caractéristiques de conception de l'enquête (stratification, regroupement et pondération de l'échantillonnage), a été utilisé pour évaluer l'association entre la prévalence du paludisme autodéclarée, l'accès aux deux interventions et les caractéristiques contextuelles. La prévalence du paludisme autodéclarée a été calculée en divisant le nombre de femmes ayant présenté au moins un épisode de paludisme au cours des 12 mois précédant l'enquête par le nombre total de femmes éligibles dépistées.
Un modèle de régression de Poisson pondéré modifié a été utilisé pour estimer l'effet de l'accès aux interventions de lutte contre le paludisme sur la prévalence du paludisme autodéclarée par les femmes¹⁶, après ajustement pour les pondérations par la probabilité inverse du traitement (IPTW) et les pondérations d'enquête à l'aide du modèle « svy-linearization » dans Stata IC (Stata Corporation, College Station, Texas, États-Unis). La pondération par la probabilité inverse du traitement (IPTW) pour l'intervention « i » et la femme « j » est estimée comme suit :
Les variables de pondération finales utilisées dans le modèle de régression de Poisson sont ensuite ajustées comme suit :
Parmi eux, \(fw_{ij}\) est la variable de poids finale de l'individu j et de l'intervention i, \(sw_{ij}\) est le poids de l'échantillon de l'individu j et de l'intervention i dans le GMIS 2016.
La commande post-estimation « margins, dydx (intervention_i) » dans Stata a ensuite été utilisée pour estimer la différence marginale (effet) de l'intervention « i » sur la prévalence du paludisme autodéclarée chez les femmes après ajustement d'un modèle de régression de Poisson pondéré modifié pour contrôler toutes les variables de confusion observées.
Trois modèles de régression différents ont également été utilisés comme analyses de sensibilité : régression logistique binaire, régression probabiliste et régression linéaire, afin d’estimer l’impact de chaque intervention de lutte contre le paludisme sur la prévalence du paludisme autodéclarée chez les femmes ghanéennes. Des intervalles de confiance à 95 % ont été calculés pour toutes les estimations de prévalence ponctuelle, les rapports de prévalence et les estimations d’effet. Toutes les analyses statistiques de cette étude ont été considérées comme significatives pour un seuil alpha de 0,050. Le logiciel Stata IC version 16 (StataCorp, Texas, États-Unis) a été utilisé pour les analyses statistiques.
Dans quatre modèles de régression, la prévalence du paludisme autodéclarée n'était pas significativement plus faible chez les femmes recevant à la fois une moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) et une pulvérisation intradomiciliaire d'insecticide (PID) que chez celles recevant uniquement une MII. De plus, dans le modèle final, les personnes utilisant à la fois une MII et une PID ne présentaient pas de réduction significative de la prévalence du paludisme par rapport à celles utilisant uniquement une PID.
Impact de l'accès aux interventions antipaludiques sur la prévalence du paludisme déclarée par les femmes selon les caractéristiques des ménages
Impact de l'accès aux interventions de lutte contre le paludisme sur la prévalence du paludisme autodéclarée chez les femmes, selon les caractéristiques des femmes.
Un ensemble de stratégies de prévention de la lutte antivectorielle contre le paludisme a permis de réduire significativement la prévalence déclarée du paludisme chez les femmes en âge de procréer au Ghana. Cette prévalence a diminué de 27 % chez les femmes utilisant des moustiquaires imprégnées d'insecticide et la pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides (PID). Ce résultat concorde avec ceux d'un essai contrôlé randomisé ayant démontré des taux de positivité au test DT du paludisme significativement plus faibles chez les utilisatrices de PID que chez les non-utilisatrices dans une zone du Mozambique présentant une forte endémicité palustre mais un accès satisfaisant aux moustiquaires imprégnées d'insecticide [19]. Dans le nord de la Tanzanie, l'association de moustiquaires imprégnées d'insecticide et de PID a permis de réduire significativement les densités d'Anopheles et les taux de vaccination antivectorielle [20]. Les stratégies intégrées de lutte antivectorielle sont également étayées par une enquête de population menée dans la province de Nyanza, dans l'ouest du Kenya, qui a révélé que la pulvérisation intradomiciliaire et les moustiquaires imprégnées d'insecticide étaient plus efficaces que les insecticides seuls. Cette combinaison pourrait offrir une protection supplémentaire contre le paludisme.
Cette étude a estimé que 34 % des femmes avaient contracté le paludisme au cours des 12 mois précédant l'enquête, avec un intervalle de confiance à 95 % de 32 à 36 %. Les femmes vivant dans des ménages ayant accès à des moustiquaires imprégnées d'insecticide (33 %) présentaient des taux d'incidence du paludisme auto-déclarés significativement inférieurs à ceux des femmes vivant dans des ménages n'y ayant pas accès (39 %). De même, les femmes vivant dans des ménages traités par pulvérisation d'insecticide présentaient un taux de prévalence du paludisme auto-déclaré de 32 %, contre 35 % dans les ménages non traités. Les toilettes n'ont pas été améliorées et les conditions sanitaires sont déplorables. La plupart sont situées à l'extérieur et l'eau stagnante s'y accumule. Ces eaux usées constituent un milieu de reproduction idéal pour les moustiques Anophèles, principal vecteur du paludisme au Ghana. Par conséquent, les conditions sanitaires n'ont pas progressé, ce qui a directement entraîné une augmentation de la transmission du paludisme au sein de la population. Il est impératif d'intensifier les efforts pour améliorer les toilettes et les conditions sanitaires dans les ménages et les communautés.
Cette étude présente plusieurs limites importantes. Premièrement, elle repose sur des données d'enquête transversales, ce qui rend difficile l'établissement d'un lien de causalité. Pour pallier cette limite, des méthodes statistiques de causalité ont été utilisées afin d'estimer l'effet moyen de l'intervention. L'analyse tient compte de l'attribution du traitement et utilise des variables significatives pour estimer les résultats potentiels chez les femmes dont le ménage a bénéficié de l'intervention (en l'absence d'intervention) et chez celles dont le ménage n'en a pas bénéficié.
Deuxièmement, l'accès à des moustiquaires imprégnées d'insecticide n'implique pas nécessairement leur utilisation ; il convient donc d'interpréter les résultats et les conclusions de cette étude avec prudence. Troisièmement, les résultats de cette étude sur le paludisme autodéclaré chez les femmes constituent un indicateur indirect de la prévalence du paludisme chez les femmes au cours des 12 derniers mois et peuvent donc être biaisés par leur niveau de connaissances sur le paludisme, notamment en ce qui concerne les cas positifs non diagnostiqués.
Enfin, l'étude n'a pas tenu compte des cas multiples de paludisme par participant au cours de la période de référence d'un an, ni du calendrier précis des épisodes de paludisme et des interventions. Compte tenu des limites des études observationnelles, la réalisation d'essais contrôlés randomisés plus rigoureux sera essentielle pour les recherches futures.
Les ménages ayant bénéficié à la fois de moustiquaires imprégnées d'insecticide et de pulvérisations d'insecticides à effet rémanent (PIR) présentaient une prévalence du paludisme autodéclarée plus faible que les ménages n'ayant reçu aucune de ces interventions. Ce constat appuie les appels à l'intégration des efforts de lutte contre le paludisme afin de contribuer à son élimination au Ghana.
Date de publication : 15 octobre 2024